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Fosa pterigopalatina (estructuras, limites)

Fosa pterigopalatina

La fosa pterigopalatina es una depresión en forma de cono profunda a la fosa infratemporal y posterior al maxilar en ambos lados del cráneo. La fosa está situada entre la apófisis pterigoidea y la tuberosidad maxilar, cerca del vértice orbitario.

Este espacio se comunica con las cavidades nasal y oral, la fosa infratemporal, la órbita, la faringe y la fosa craneal media a través de ocho forámenes. La comprensión tridimensional de este espacio es crucial para el rinólogo y el cirujano de la base del cráneo, tanto para el control de la epistaxis como para la extirpación de las lesiones de la base del cráneo.

El abordaje del espacio pterigopalatino se utiliza para tratar lesiones en los espacios posteriores al seno maxilar, incluyendo el espacio pterigopalatino y el receso lateral del esfenoides. Los procesos patológicos en este espacio son raros, siendo las entidades más comunes el angiofibroma nasofaríngeo juvenil, los tumores neurogénicos, una extensión perineural de una neoplasia sinonasal y los meningoencefaloceles.

En este artículo se hablará de la fosa pterigopalatina, y se considerarán las estructuras implicadas según sus respectivos forámenes.

Índice de contenido

Anatomía de la fosa pterigopalatina

Bordes

Los bordes de la fosa pterigopalatina están formados por los huesos palatino, maxilar y esfenoides:

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  • Anterior: Pared posterior del seno maxilar.
  • Posterior: Apófisis pterigoidea del hueso esfenoides.
  • Inferior: Hueso palatino y canales palatinos.
  • Superior: Fisura orbital inferior del ojo.
  • Medial: Placa perpendicular del hueso palatino.
  • Lateral: Fisura pterigomaxilar

Contenido

La fosa pterigopalatina contiene muchas estructuras neurovasculares importantes. Aquí hablaremos del nervio maxilar y sus ramas, del ganglio pterigopalatino y de la arteria maxilar y sus ramas.

Fosa pterigopalatina

Nervio maxilar

El nervio maxilar es la segunda rama del nervio trigémino. Pasa de la fosa craneal media a la fosa pterigopalatina a través del agujero redondo.

El tronco principal del nervio maxilar sale de la fosa pterigopalatina a través de la fisura infraorbital. Aquí, entra en el canal infraorbitario del maxilar y sale por debajo de la órbita en el agujero infraorbitario para contribuir a la inervación sensorial de la cara.

Mientras que en la fosa pterigopalatina, el nervio maxilar da numerosas ramas que incluyen los nervios infraorbitario, cigomático, nasopalatino, alveolar superior, faríngeo y palatino mayor y menor.

El nervio maxilar también se comunica con el ganglio pterigopalatino (del que hablaremos más adelante) a través de dos pequeños troncos, los nervios pterigopalatinos. Estos nervios suspenden el ganglio dentro de la fosa pterigopalatina.

Ganglio pterigopalatino

El ganglio pterigopalatino se encuentra en la profundidad de la fosa pterigopalatina, cerca del agujero esfenopalatino. Es el mayor ganglio parasimpático relacionado con las ramas del nervio maxilar (a través de las ramas pterigopalatinas) y está inervado predominantemente por la rama petrosa mayor del nervio facial.

Las fibras parasimpáticas postsinápticas salen del ganglio y se distribuyen con las ramas del nervio maxilar. Estas fibras tienen una función secretora y proporcionan inervación parasimpática a la glándula lagrimal y a las glándulas musculares de la cavidad oral, la nariz y la faringe.

Arteria maxilar

La arteria maxilar es una rama terminal de la arteria carótida externa. La porción terminal de la arteria maxilar se encuentra dentro de la fosa pterigopalatina. Aquí, se separa en varias ramas que viajan a través de otras aberturas dentro de la fosa para llegar a las regiones que abastecen.

Estas ramas incluyen, entre otras, las siguientes

  • Arteria esfenopalatina (hacia la cavidad nasal).
  • Arteria palatina descendente: se ramifica en arterias palatinas mayores y menores (paladar duro y blando).
  • Arteria infraorbitaria (glándula lagrimal y algunos músculos del ojo).
  • Arteria alveolar posterior superior (a los dientes y a la encía).

En sus extremos terminales, las arterias esfenopalatina y palatina mayor se anastomosan en el tabique nasal.

Forámenes

Hay siete aberturas (también conocidas como forámenes) que conectan la fosa pterigopalatina con la órbita, las cavidades nasal y oral, la fosa craneal media y la fosa infratemporal. Las aberturas transmiten vasos sanguíneos y nervios entre estas regiones.

Fisura pterigomaxilar

La fisura pterigomaxilar conecta la fosa infratemporal con la fosa pterigopalatina. Transmite dos estructuras neurovasculares:

  • El nervio alveolar posterior superior: una rama del nervio maxilar. Sale a través de la fisura hacia la fosa infratemporal, donde pasa a irrigar los molares maxilares.
  • Parte terminal de la arteria maxilar: entra en la fosa pterigopalatina a través de la fisura.

Agujero redondo

El foramen redondo conecta la fosa pterigopalatina con la fosa craneal media. Es una de las tres aberturas en el límite posterior de la fosa pterigopalatina. Conduce una sola estructura, el nervio maxilar.

Canales pterigopalatinos y faríngeos

Estos dos canales, junto con el agujero redondo, son las tres aberturas de la pared posterior de la fosa pterigopalatina:

  • Canal pterigoideo: va desde la fosa craneal media y atraviesa la placa pterigoidea medial. Lleva el nervio, la arteria y la vena del canal pterigoideo.
  • Canal faríngeo: Comunica con la nasofaringe. Lleva las ramas faríngeas del nervio y la arteria maxilares.

Fisura orbital inferior

La fisura orbitaria inferior forma el límite superior de la fosa pterigopalatina y se comunica con la órbita. Es un espacio entre los huesos esfenoides y maxilar.

La rama cigomática del nervio maxilar y la arteria y la vena infraorbitarias pasan por la fisura orbital inferior.

Canal palatino mayor

El canal palatino mayor se encuentra en el límite inferior de la fosa pterigopalatina y se comunica con la cavidad oral. El canal está formado por un surco vertical en el hueso palatino que está cerrado por una articulación con el maxilar.

Del canal palatino mayor se ramifican los canales palatinos menores accesorios.

El canal palatino mayor transmite la arteria y la vena palatinas descendentes, el nervio palatino mayor y el nervio palatino menor.

Foramen esfenopalatino

Este foramen es la única abertura en el límite medial. Conecta la fosa pterigopalatina con la cavidad nasal, concretamente con el meato superior.

Está formado por la muesca esfenopalatina en la cara superior de la placa perpendicular del hueso palatino y el cuerpo del esfenoides.

El agujero esfenopalatino transmite la arteria y la vena esfenopalatinas, así como el nervio nasopalatino (una gran rama del ganglio pterigopalatino – CNV2).

Comunicaciones de la fosa pterigopalatina

La fosa pterigopalatina es una importante vía de propagación de procesos neoplásicos e infecciosos:

  • Medialmente: se comunica con la cavidad nasal a través del agujero esfenopalatino, que transmite la arteria esfenopalatina, el nervio nasopalatino y los nervios nasales posteriores superiores
  • Lateralmente: se comunica con el espacio masticador (o fosa infratemporal) a través de la fisura pterigomaxilar
  • Anteriormente: se comunica con la órbita a través de la fisura orbital inferior (superiormente)
  • Posterior y superiormente: comunica con la cueva de Meckel y el seno cavernoso (de la fosa craneal media) a través del agujero redondo
  • Posterior e inferiormente: comunica con la fosa craneal media a través del canal vidiano (también conocido como canal pterigoideo), que transmite el nervio vidiano, la arteria vidiana y la vena vidiana.
  • Posterior y medialmente: comunica con la nasofaringe a través del canal palatovaginal, que transmite el nervio faríngeo y la rama faríngea de la arteria maxilar
  • Inferiormente: se comunica con el paladar a través de los canales palatinos mayores y menores (a menudo estos canales nacen de un único canal, denominado canal palatino mayor o canal pterigopalatino)

Consideraciones clínicas

Al considerar las resecciones endoscópicas del cáncer sinonasal, el principio oncológico de la limpieza adecuada de los márgenes del tumor debe ser el objetivo principal. Los tumores sinonasales que se originan en el seno maxilar y en la base del cráneo/etmoides pueden tener una diseminación directa y perineural en las fosas pterigopalatinas e infratemporales.

El sitio primario de la enfermedad se maneja primero, y luego se despejan los márgenes en la fosa pterigopalatina. Inicialmente se realiza una maxilectomía medial con la extirpación de los cornetes inferiores y medios.

Esto permite la visualización completa del seno maxilar. Después de crear el corredor transmaxilar, se procede al abordaje de la fosa transpterigopalatina mediante la extirpación de la mucosa que recubre la cuña pterigoidea medial para exponer la arteria esfenopalatina. La arteria esfenopalatina se liga entonces, y la mucosa que recubre la placa pterigoidea medial se desnuda. A continuación, se retira el hueso de la pared maxilar posterior y se cauteriza o liga la arteria palatina descendente.

Hay que tener en cuenta que el sacrificio de la arteria palatina no siempre es necesario para el acceso liberal y la extirpación del tumor dentro de la fosa pterigopalatina, pero puede llevarse a cabo para el acceso quirúrgico a los aspectos más laterales y profundos de la fosa infratemporal.

El nervio vidiano se encuentra entonces y a menudo se sacrifica. A continuación se perfora la apófisis orbital del hueso palatino. Toda la fosa es ahora móvil y puede resecarse o empujarse lateralmente para acceder a la fosa infratemporal y a la musculatura pterigoidea.

Antes de proceder a la resección quirúrgica, es importante obtener imágenes adecuadas de los senos paranasales y la base del cráneo. Deben obtenerse imágenes de TC de alta resolución utilizando un protocolo de navegación estereotáctica. Los tumores neurogénicos de la fosa pterigopalatina suelen agrandar los orificios óseos a su paso por los respectivos forámenes.

Una resonancia magnética también puede ser beneficiosa para estudiar los contornos anatómicos de las estructuras de los tejidos blandos, así como para evaluar la propagación perineural de una neoplasia de los senos o de la base del cráneo.

Importancia clínica

Hay varias complicaciones potenciales relacionadas específicamente con las cirugías realizadas dentro de la fosa pterigopalatina. El daño al nervio vidiano puede dar lugar a una xeroftalmia crónica. La extirpación de las placas pterigoideas y los músculos asociados puede provocar un trismo crónico en el paciente.

El daño del maxilar es posible al realizar cirugías en la fosa pterigopalatina o en la fosa infratemporal.

Por último, puede producirse una lesión inadvertida de la arteria carótida con consecuencias devastadoras. Aunque la lesión de la carótida es poco probable cuando se realiza una cirugía en la fosa, la identificación rigurosa de la arteria carótida es crucial cuando se opera en la fosa infratemporal.

Mostrar referencias
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