La articulación del tobillo (o articulación talocrural) es una articulación sinovial situada en el miembro inferior. Está formada por los huesos de la pierna (tibia y peroné) y del pie (astrágalo). Funcionalmente, es una articulación de tipo bisagra, que permite la dorsiflexión y la plantarflexión del pie.
| Resumen | |
|---|---|
| Tipo | Articulación sinovial de bisagra; uniaxial |
| Superficies articulares | Articulación tibiotarsiana: extremo distal de la tibia, maléolo medial de la tibia, maléolo lateral del peroné, cuerpo del astrágalo. |
| Ligamentos | Talofibular anterior, talofibular posterior, calcáneoperoneo, deltoides (partes tibiocalcáneo, tibionavicular, tibiotalar), ligamentos colaterales del peroné |
| Inervación | Nervios peroneo profundo (peroneo), tibial y sural |
| Suministro de sangre | Las arterias tibial, tibial posterior y fibular anteriores |
| Movimientos | Dorsiflexión, flexión plantar |
En este artículo veremos la anatomía de la articulación del tobillo; sus superficies de articulación, ligamentos, movimientos y correlaciones clínicas.
Superficies de la articulación
La articulación del tobillo está formada por tres huesos: la tibia y el peroné de la pierna, y el astrágalo del pie:
La tibia y el peroné están unidos por fuertes ligamentos tibiofibulares. Juntos, forman una cavidad en forma de bracket, cubierta de cartílago hialino. Esta cavidad se conoce como muesca.
El cuerpo del astrágalo encaja perfectamente en la muesca formada por los huesos de la pierna. La parte articulada del astrágalo tiene forma de cuña, es ancha en la parte anterior y estrecha en la posterior:
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- Dorsiflexión: la parte anterior del astrágalo se mantiene en la muesca, y la articulación es más estable.
- Plantarflexión: la parte posterior del astrágalo se mantiene en la muesca, y la articulación es menos estable.
Cápsula de la articulación
Próximamente, la cápsula de la articulación del tobillo está unida a los márgenes de las superficies articulares del maléolo medial de la tibia y del maléolo lateral del peroné. Distintamente, la cápsula está unida a los márgenes de la superficie troclear del astrágalo.
La cápsula articular es relativamente débil y delgada, pero está reforzada medial y lateralmente por fuertes ligamentos colaterales que se examinan a continuación. La superficie interna de la cápsula está revestida por una membrana sinovial que se proyecta en la articulación tibiofibular distal hasta el ligamento tibiofibular interóseo.
Ligamentos de la articulación del tobillo
Debido a su naturaleza de soporte de carga pesada, la articulación talocrural debe ser estabilizada, pero en la medida en que todavía se le permita una movilidad total. Los ligamentos que estabilizan la articulación del tobillo son los ligamentos colaterales medial y lateral.
Ligamento colateral lateral
El ligamento colateral lateral es un fuerte ligamento compuesto que refuerza el aspecto lateral de la articulación del tobillo. Está compuesto por tres bandas distintas:
- Ligamento talofibular anterior: una banda plana y débil que se origina en el maléolo lateral del peroné y se extiende anteromedialmente al lado lateral del cuello del astrágalo.
- Ligamento talofibular posterior: una banda fuerte que se extiende medial y posteriormente desde la parte distal del maléolo lateral del peroné hasta el tubérculo lateral del astrágalo. También está conectado al maléolo medial por un deslizamiento tibial de fibras.
- Ligamento calcanofibular: una banda larga que se origina en el ápice del maléolo lateral del peroné, y se extiende posteroinferiormente para unirse a un tubérculo en la cara lateral del calcáneo.
Ligamento colateral medial (ligamento deltoides)
El ligamento colateral medial es una banda triangular fuerte que refuerza el aspecto medial de la articulación del tobillo. Este ligamento es importante para estabilizar la articulación talocrural en eversión y prevenir dislocaciones de la articulación (sobre-eversión).
El ligamento colateral medial tiene una unión proximal en el ápice y los bordes del maléolo medial. Desde aquí, el ligamento se abre en abanico y se inserta en el astrágalo, el calcáneo y los huesos naviculares.
El ligamento colateral medial puede ser bastante variable, conteniendo de 3 a 6 partes que van de lo superficial a lo profundo. Sin embargo, el ligamento se organiza más comúnmente en tres partes continuas basadas en los puntos de unión distales:
- Ligamento tibionavicular: compone las fibras superficiales del ligamento colateral medial que descienden del maléolo medial para adherirse distalmente a la tuberosidad navicular. En el punto de unión, el ligamento se mezcla con el margen medial del ligamento calcáneo-navicular plantar.
- Ligamento tibiocalcaneales: compone la parte intermedia del ligamento colateral medial que pasa casi verticalmente hacia abajo desde el maléolo medial para fijar sobre el sustentáculo del astrágalo.
- Ligamento tibiotalar: comprende la parte profunda del ligamento colateral medial. Consta de una porción anterior y una posterior. Ambos se originan en el ápice del maléolo medial, tras lo cual el ligamento tibiotalar anterior desciende para adherirse al tubérculo medial del astrágalo, mientras que el ligamento tibiotalar posterior se adhiere a la parte posterior no articular de la superficie medial del astrágalo.
Inervación
El suministro nervioso de la articulación del tobillo se deriva de las raíces L4 a S2 por medio de ramas del nervio fibular profundo (peroneo), así como de los nervios tibial y sural.
Irrigación
La articulación talocrural recibe el suministro de sangre arterial de las arterias tibial y fibular anteriores y posteriores. Estas arterias forman una anastomosis alrededor de los maléolos que desprenden las ramas maleolares anterior, media y lateral para abastecer la articulación del tobillo. La sangre venosa es drenada a través de las venas correspondientes.
Movimientos de la articulación talocrural
Al ser una articulación de bisagra, la articulación del tobillo sólo permite la flexión plantar (flexión) y la dorsiflexión (extensión), que se producen en el eje transversal (medial-lateral) que pasa por el astrágalo en el plano sagital.
El grado de movimiento en la articulación del tobillo asciende a aproximadamente 30-50° de flexión plantar y unos 20° de dorsiflexión.
La flexión plantar está restringida por los músculos del compartimiento anterior de la pierna, principalmente por el tibial anterior; la parte anterior del ligamento colateral medial, el ligamento talofibular anterior y la parte anterior de la cápsula articular.
La dorsiflexión está restringida por los músculos del compartimento posterior de la pierna, principalmente por el gastrocnemio y el sóleo; la parte posterior del ligamento colateral medial, el ligamento calcáneo-fibular y la parte posterior de la cápsula articular.
La flexión plantar y la dorsiflexión en la articulación del tobillo rara vez se realizan solas, sino en conjunción con movimientos en las articulaciones subtalar y midtarsal.
Esto significa que a la flexión plantar le sigue más comúnmente la aducción y la inversión que permite la supinación del pie, mientras que a la dorsiflexión le sigue la abducción y la eversión que permite la pronación del pie.
En la posición vertical, la articulación del tobillo representa el ángulo de 90° hecho entre el pie y la pierna. Esta es la posición neutral, o la posición de empaquetamiento suelto para la articulación del tobillo, a unos 0-10° de flexión plantar.
Dado que el peso del cuerpo actúa a través de una línea vertical que pasa por delante de la articulación, se requiere un fuerte apoyo muscular posterior a la articulación para mantener la estabilidad y la inclinación hacia delante o el colapso durante la posición de pie.
Este apoyo es aportado principalmente por los músculos sóleo y gastrocnemio. La posición de empaquetamiento cercano de la articulación del tobillo es en la máxima dorsiflexión, la posición en la que la estabilidad de la articulación del tobillo es mayor.
Los músculos que actúan en la articulación del tobillo
| Flexión plantar | Gastrocnemio, sóleo, flexor largo de los dedos, flexor largo del dedo gordo, peroné largo, tibial posterior |
| Dorsiflexión | Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del dedo gordo, peroneo terciario |
| Inversión | Tibial anterior, tibial posterior |
| Eversión | Fibular largo, peroneo terciario, peroneo corto |
Los principales músculos que realizan la flexión plantar son el gastrocnemio y el sóleo. Otros flexores plantares importantes son el flexor largo de los dedos, el flexor largo del dedo gordo, el peroné largo y el tibial posterior. Un denominador común de estos músculos es el hecho de que todos entran en el pie por detrás de los maléolos medial y lateral.
La dorsiflexión del pie en la articulación del tobillo es producida por el tibial anterior, el extensor largo de los dedos, el extensor largo del dedo gordo y el peroné terciario, que cruzan la articulación del tobillo en sentido anterior.
La inversión del tobillo es producida por el dorsiflexor principal del pie, el tibial anterior, así como el tibial posterior, que actúa como flexor plantar.
La eversión del pie es producida por el dorsiflexor peroneo terciario y los flexores plantares peroneo largo y peroneo corto.
Relevancia clínica
El «anillo» del tobillo
La articulación del tobillo y los ligamentos asociados pueden visualizarse como un anillo en el plano coronal:
- La parte superior del anillo está formada por las superficies articulares de la tibia y el peroné.
- La parte inferior del anillo está formada por la articulación subtalar (entre el astrágalo y el calcáneo).
- Los lados del anillo están formados por los ligamentos medial y lateral.
Un anillo, cuando se rompe, generalmente se rompe en dos lugares (la mejor manera de ilustrar esto es con una menta de polo, es muy difícil romper un lado sin romper el otro).
Cuando se trata de una lesión en la articulación del tobillo, el doctor debe tener esto en cuenta. Por ejemplo, una fractura de la articulación del tobillo puede ocurrir en asociación con un daño en los ligamentos (que no sería aparente en la radiografía).
