El músculo elevador del ano es una estructura compleja en forma de embudo compuesta principalmente por músculo estriado, con algún componente de músculo liso. Situado a ambos lados de la parte inferior de la pelvis, participa en el soporte y la elevación del suelo pélvico y permite el paso de diversas estructuras pélvicas a través de el.
El músculo elevador del ano forma parte del suelo pélvico junto con el músculo coccígeo. Se forma a partir de la confluencia de tres músculos, el puborectal, el pubococcígeo y el iliococcígeo. Éstos reciben principalmente la inervación de los nervios somáticos del plexo sacro, a saber, el nervio pudendo y el nervio del músculo elevador del ano y los nervios autónomos del plexo hipogástrico inferior.
| Datos claves del elevador del ano | |
|---|---|
| Origen | Superficie interna del lado de la pelvis menor |
| Inserciones | Superficie interna del cóccix, elevador del ano del lado opuesto y en las estructuras que lo penetran. |
| Inervación | Superficie pélvica: ramas de S3, S4 Superficie perineal: ramas del nervio pudendo |
| Irrigación | Los tres músculos son irrigados por las arterias rectal inferior y pudenda interna |
| Función | Apoya las vísceras en la cavidad pélvica |
En este artículo vamos analizar la función anatómica de los tres músculos que forman el el elevador del ano.
Anatomía del músculo elevador del ano
Orígenes e inserciones
El arco tendinoso de la pelvis cubre el aspecto médico del músculo obturador interno, la parte posterior de esta fascia fibrosa engrosada forma el arco tendinoso del elevador del ano, que es el origen de la parte iliococcígea del músculo elevador del ano. El músculo pasa hacia atrás, y hacia abajo la línea media, las fibras posteriores se insertan en el cóccix y las anteriores en el rafe o cuerpo anococcígeo.
El puborrectal se origina en la parte inferior de la sínfisis púbica y en la capa fascial superior del diafragma urogenital. Se dirige hacia atrás y forma un cabestrillo alrededor del recto y se une a las fibras del músculo opuesto en la línea media.
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El pubococcígeo se origina en la cara posterior de las ramas inferiores del pubis y en la parte anterior de la fascia obturadora. Pasa hacia la línea media y se inserta en el rafe anococcígeo. Tiene una variación según el sexo, donde se inserta bien en la vagina como músculo pubovaginalis en las mujeres o en la próstata como músculo puboprostático en los hombres.
Inervación del músculo elevador del ano
La inervación primaria proviene de los nervios que se originan en S3 y S4, con fibras procedentes S2 y del plexo coccígeo. El nervio del músculo elevador del ano es una parte del plexo pudendo, que se origina en el cuarto nervio espinal sacro.
Estos músculos también reciben fibras del nervio rectal inferior, que es una rama del nervio pudendo, y de algunas fibras del plexo coccígeo. No hay inervación bilateral de los músculos.
Un estudio de 2017 destacó la compleja inervación del elevador del ano en el feto humano. El estudio dividió la inervación en tres porciones: la porción superficial está inervada por el nervio del elevador del ano (función somática); la porción inferior recibe inervación del nervio pudendo (función somática y autonómica); la porción entre el músculo y el suministro de nervios a las vísceras pélvicas proviene de las fibras nerviosas del plexo hipogástrico inferior (función autonómica).
Irrigación y drenaje
La irrigación al músculo elevador del ano proviene de diferentes ramas de la arteria glútea inferior, la arteria vesical inferior y la arteria pudenda.
El drenaje venoso y el drenaje linfático se realizan a lo largo de las venas correspondientes que acompañan a las arterias.
Función
La función principal del músculo elevador del ano es sostener y elevar las estructuras viscerales de la pelvis. También contribuye al buen funcionamiento sexual, a la defecación, a la micción y a permitir el paso de diversas estructuras. Se compone de tres partes: el puborectal, el pubococcígeo y el iliococcígeo.
El músculo puborrectal forma un cabestrillo alrededor de la parte inferior del recto cuando se une a las fibras del lado opuesto. Actúa en asociación con el esfínter anal interno y externo en el proceso de defecación.
El músculo pubococcígeo controla el flujo de la orina y también ayuda a reducir la incontinencia urinaria, ya que un músculo pubococcígeo más débil se observa en un mayor número de pacientes con incontinencia urinaria, especialmente en mujeres grávidas y postgrávidas.
El músculo pubovaginal, en las mujeres, y su homólogo masculino, el elevador de la próstata (también llamado puboprostático), forman la parte medial del pubococcígeo y tienen la función de sostener la vagina en las mujeres y la próstata en los hombres, respectivamente. Ayuda a la eyaculación en los varones y asiste al parto en el posicionamiento adecuado de la cabeza del feto y proporciona estabilidad al núcleo.
El iliococcígeo forma el rafe de la línea media después de reunirse con las fibras del lado opuesto, que es continuo con el ligamento anococcígeo, proporciona un punto de anclaje seguro para el suelo pélvico.
Colectivo como el músculo elevador del ano, da soporte estructural a los órganos viscerales abdominopélvicos, ayuda a mantener la presión intraabdominal, asiste durante la respiración y ayuda en la defecación y la micción.
El músculo elevador del ano ayuda a gestionar las presiones mecánicas durante el movimiento; es importante para la distribución de cargas durante la marcha y los movimientos del tronco y las extremidades.
Durante la respiración, el músculo está bajo el control de los centros respiratorios superiores; durante la inhalación, se libera mientras que durante la exhalación se contrae.
Un estudio de 2012 demostró que el músculo elevador del ano está en conexión directa con el músculo glúteo mayor, a través de un puente de tejido conectivo a nivel de la fosa isquioanal.
Embriología del músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano representa los restos evolutivos de los mamíferos con cola. El desarrollo del músculo es evidente ya en la novena semana de vida fetal, donde comienzan a formarse las formas rudimentarias y ya pueden separarse en las tres partes por el mesénquima suelto.
Deriva del grupo muscular pubocaudal. En la decimocuarta semana de vida del feto, es visible la forma de embudo característica. En el segundo trimestre, las diferencias entre las formas masculina y femenina de los músculos elevadores del ano se hacen más evidentes. El pubococcígeo y el iliococcígeo se diferencian con la ayuda del arco tendinoso.
La lámina embriológica de la que deriva este complejo muscular es el mesodermo.
Relación del músculo elevador del ano
El músculo elevador del ano consta de las siguientes partes:
- Pubococcígeo
- Pubovaginal
- Puboprostático
- Puboperineal
- Puboanal
- Puborectal
- Iliococcígeo
Sin embargo, hay que recordar que la literatura anatómica actual no se pone de acuerdo a la hora de describir la complejidad del músculo elevador del ano y los músculos del suelo pélvico. Existe el diafragma pélvico, el diafragma urogenital, la fascia endopélvica, los ligamentos viscerales y somáticos, el músculo isquiococcígeo.
Además, los vectores de las fibras musculares, según los estudios de tractografía, demuestran que existe una orientación muy caótica; esta disposición permite una capacidad óptima de adaptación a las diferentes solicitudes funcionales.
Variante anatómica
Existen algunas variaciones en la irrigación nerviosa, que van desde la irrigación directa por el cuarto nervio espinal sacro hasta la irrigación desde el plexo coccígeo.
Los estudios realizados con imágenes de resonancia magnética en pacientes femeninas han revelado diversas variantes morfológicas (adelgazamiento o aplasia) del complejo del elevador del ano.
Importancia quirúrgica
Existen diferentes motivos para un abordaje quirúrgico del músculo elevador del ano (tumores, reparaciones, traumatismos, prolapsos, etc.), así como diversas técnicas quirúrgicas (que dependen del lugar de la intervención, de la elección del cirujano, de la necesidad subjetiva y de otros factores).
En general, la decisión de la intervención quirúrgica es la imposibilidad de seguir un tratamiento no invasivo.
Importancia clínica
Síndrome del músculo elevador del ano
Es el resultado de la contracción espasmódica del músculo elevador del ano. Se caracteriza por un dolor ardiente recurrente y crónico, presión, tenesmo o malestar sin ninguna patología orgánica evidente detectable. Se siente en las regiones rectal, sacra y coccígea, y a veces se irradia al muslo o a la región glútea.
El diagnóstico es sobre todo clínico, ya que el dolor se exagera al sentarse y se revive al acostarse o levantarse. Es un diagnóstico de exclusión y es diagnosticable según los criterios de Roma III para el diagnóstico del síndrome del elevador del dedo gordo:
- Dolor o molestia rectal crónica o recurrente
- Episodios que duran 20 minutos o más
- Exclusión de otras causas de dolor rectal como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis, absceso intramuscular, fisura anal, hemorroides, prostatitis y coccigodinia.
- Criterios cumplidos durante los últimos tres meses con inicio de los síntomas al menos seis meses antes del diagnóstico
- Sensibilidad durante la tracción posterior del músculo puborrectal
Los puntos 1 a 4 mencionados anteriormente son los criterios diagnósticos de la proctalgia crónica, mientras que la sensibilidad del músculo puborrectal (punto nº 5) es el factor diferenciador. La actualización de Roma IV sobre los trastornos colorrectales no ha cambiado los criterios diagnósticos mencionados.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico y único que tenga éxito para todos los pacientes. En primer lugar, se debe asegurar la naturaleza benigna de la enfermedad. A continuación, la gama de tratamientos incluiría el masaje digital, los relajantes musculares, el baño de asiento, la biorretroalimentación y la estimulación electrogalvánica.
Prolapso de órganos pélvicos
Es el descenso de uno o más órganos pélvicos fuera de la pelvis; puede ser la pared vaginal anterior con la vejiga como contenido, la pared vaginal posterior con el recto, el útero o la cúpula vaginal. El prolapso puede causar disfunciones en las actividades de la vida diaria, en el ejercicio y en el funcionamiento sexual.
Su causa es multifactorial, pero el factor más común sería el embarazo. Otros factores de riesgo son las intervenciones obstétricas o cirugías pélvicas previas, la tos crónica o los esfuerzos, el levantamiento repetido de objetos pesados, la genética y el origen étnico. La debilitación del músculo elevador del ano es la fisiopatología más común, en la que la forma de embudo se altera y se orienta más verticalmente, provocando el ensanchamiento de la abertura de la vagina.
Características clínicas
- Incontinencia urinaria de esfuerzo
- Síntomas de defecación: Incontinencia fecal y estreñimiento
- Alteración de la función sexual, puede causar dispareunia
- Sensación de abultamiento o síntomas de presión en la cúpula vaginal
Tratamiento
Como la mayoría de los casos de prolapso de órganos pélvicos son asintomáticos, la observación puede ser el tratamiento de elección, siendo útil la modificación del estilo de vida en cuanto a dejar de fumar, evitar levantar objetos pesados y corregir el estreñimiento.
Entrenamiento muscular del suelo pélvico, también conocido como ejercicios de Kegel, que se realizan contrayendo y relajando repetidamente los músculos del suelo pélvico formados por el músculo elevador del ano y el músculo coccígeo. Se realiza varias veces al día, con una duración de unos minutos cada vez, durante entre dos y tres meses, para fortalecer los músculos del suelo pélvico.
Los métodos invasivos como los pesarios y la corrección quirúrgica pueden ser opciones para el tratamiento de una forma grave de prolapso.
Otros problemas
El nervio elevador del ano puede sufrir lesiones durante ciertas cirugías de reconstrucción pélvica y el parto.
La fisioterapia en el músculo elevador del ano es la recomendación para los problemas relacionados con el parto o la presencia de una debilidad muscular que podría provocar un prolapso visceral, o en casos de incontinencia.
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