Nervio oculomotor

El nervio oculomotor o nervio motor ocular común es el tercer nervio craneal (NCIII), y una instancia en la que el nombre es una clara indicación de la función del nervio (Oculo = perteneciente al ojo, motor = produciendo movimiento). Simplemente por el nombre entonces, es fácil saber que el nervio oculomotor inervará los músculos que mueven el propio ojo o los componentes del ojo. Son las funciones productoras de movimiento del nervio las que lo convierten en un útil indicador de lesión cerebral.

Para entender el importante significado clínico del nervio oculomotor, en este artículo discutiremos primero el origen y el camino del nervio, su función, los músculos que son inervados por el nervio junto con el movimiento que producen, y el suministro de sangre al nervio.

Por último, se examinarán las manifestaciones clínicas del daño al nervio oculomotor y las posibles consecuencias de las lesiones cerebrales, así como los procedimientos que pueden realizarse para comprobar el buen funcionamiento de todos los componentes del nervio motor ocular común.

Anatomía del nervio oculomotor

Origen

Primero es importante entender la distinción entre la dirección en que viajan las informaciones motoras y sensoriales en el sistema nervioso. La información sensorial viajará hacia la médula espinal y partes del cerebro (información aferente) para ser procesada e identificada y, por lo tanto, se originará típicamente fuera del cerebro.

La información motora, por otro lado, se originará en, y luego viajará desde partes del cerebro hacia afuera a los músculos objetivo (información eferente). Los nervios motores interactuarán con los músculos objetivo a través de la unión neuromuscular.

Todos los nervios craneales con funciones motoras se originarán y, por lo tanto, tendrán sus núcleos ubicados dentro del tronco encefálico (médula, protuberancia o mesencéfalo) o la médula espinal el nervio espinal accesorio (NCXI).

El nervio oculomotor no es una excepción. Los cuerpos celulares del nervio oculomotor se encuentran dentro de dos núcleos situados cerca uno del otro, posteromedialmente en el mesencéfalo, el componente más superior del tronco cerebral.

Los cuerpos celulares y sus fibras del nervio motor somático, o axones, que inervarán los músculos esqueléticos asociados con el ojo, surgen del núcleo oculomotor. Los cuerpos celulares y sus fibras nerviosas motoras viscerales, o axones, que inervan los músculos dentro del propio ojo, surgen del núcleo oculomotor.

Ruta del nervio motor ocular común

Tanto los axones motores somáticos como viscerales salen de la superficie anterior del tronco del encéfalo como nervio motor ocular común, apareciendo entre el mesencéfalo y la protuberancia, pasando entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior.

Desde aquí, el nervio corre anteriormente en el espacio subaracnoideo, medial al nervio trigémino mucho más grande (NC V) y su ganglio. Continúa anteriormente para perforar la duramadre que cubre el seno cavernoso, pasando por el aspecto superolateral de la pared del seno cavernoso, lateral a la arteria carótida interna al pasar a la cavidad craneal.

El seno cavernoso, un plexo de venas, está situado a ambos lados de la silla turca, que es una depresión poco profunda en la parte superior del cuerpo del hueso esfenoides que alberga la glándula pituitaria. En la porción anterior del seno cavernoso, el nervio oculomotor se divide en sus ramas superior e inferior.

Al salir del seno cavernoso, las ramas del nervio oculomotor corren por debajo de la apófisis clinoidea anterior del hueso esfenoides para entrar en la órbita a través de la fisura orbital superior.

Ambas ramas pasarán a la órbita dentro de los límites del anillo tendinoso común, un anillo fibroso de tejido que rodea el canal óptico y parte de la fisura orbital superior, en la parte posterior de la órbita. Desde aquí las ramas superiores e inferiores pasarán anteriormente para abastecer a los músculos extrínsecos, o extraoculares, del ojo.

Una vez dentro de la órbita, la rama inferior del nervio oculomotor enviará una rama preganglionar al ganglio ciliar (ganglio = una colección de cuerpos de células nerviosas) que se encuentra justo detrás del globo ocular.

La rama preganglionar lleva fibras nerviosas parasimpáticas que se sincronizarán con las fibras postganglionares parasimpáticas dentro del ganglio. Estas fibras postganglionares pasarán entonces por delante para abastecer a dos músculos intrínsecos del ojo.

Función del nervio oculomotor

Como se mencionó anteriormente, se piensa que el nervio oculomotor es típicamente un nervio puramente motor en su función. Así es como el nervio se discutirá en este artículo, pero debemos tener en cuenta que habrá un pequeño número de fibras sensoriales en el nervio también. Éstas transportarán la información propioceptiva del ojo en relación con la ubicación y el movimiento del mismo.

Función motora somática

Estos axones nerviosos surgirán del núcleo oculomotor e inervarán los músculos esqueléticos asociados al ojo.

Hay siete músculos oculares extrínsecos (músculos que se encuentran fuera del propio ojo) que mueven el párpado superior y el globo ocular. Cinco de ellos son inervados por el nervio oculomotor y serán discutidos en detalle más adelante.

Función motora visceral

Los axones motores viscerales del nervio oculomotor forman parte del sistema nervioso autónomo, específicamente la división parasimpática. Surgirán del núcleo de Edinger-Westphal e inervarán dos músculos intrínsecos separados dentro del ojo. Estos contraerán la pupila y causarán la acomodación del cristalino del ojo respectivamente.

Músculos inervados por el nervio oculomotor

Músculos oculares extrínsecos (función motora somática)

Estos músculos se encuentran fuera del propio ojo. Hay siete en total, pero el nervio oculomotor suministra cinco de ellos. Los primeros cuatro mencionados aquí moverán el globo ocular; el último moverá el párpado superior. Son:

NOTA: El anillo tendinoso común es un anillo fibroso de tejido que rodea el canal óptico en la cara posterior de la órbita y proporciona un punto de origen para los cuatro músculos rectos del ojo (recto superior, inferior, medial y lateral).

NOTA: # 1 y 5 son suministrados por la rama superior del nervio motor ocular común, la rama inferior suministra # 2-4.

Músculos oculares intrínsecos (función motora visceral)

Estos músculos se encuentran dentro del propio ojo y ambos son alimentados por fibras parasimpáticas del nervio oculomotor. Son en realidad las extensiones anteriores de la capa vascular del globo ocular.

Como tales, no se ajustan a la organización típica de otros músculos con orígenes e inserciones bien definidos. Moviéndose de posterior a anterior dentro de la capa vascular tenemos la coroides (el componente vascular de la capa), el cuerpo ciliar y el iris.

Músculo ciliar

Este músculo comprende parte del cuerpo ciliar, que se encuentra entre el borde anterior de la coroides y el iris. El cuerpo ciliar incluye el músculo ciliar y las apófisis ciliares, las cuales forman un anillo completo alrededor del ojo.

La porción muscular del cuerpo ciliar es continua con las apófisis ciliares, que son proyecciones del cuerpo ciliar que a su vez están unidas al cristalino del ojo a través de fibras conocidas como fibras zonulares. Esta unión indirecta del músculo ciliar al cristalino del ojo, significa que cuando este músculo se contrae y relaja la forma del cristalino se altera permitiendo su acomodación.

La acomodación se refiere simplemente a las diferentes estrategias empleadas para que al ver los objetos frente a nosotros a diferentes distancias, nuestra visión de ellos pueda permanecer clara y enfocada.

Pupilas del esfínter

Anterior al cuerpo ciliar y al músculo está el iris. El iris también es una estructura circular que forma la parte coloreada del ojo. Rodea una abertura central o abertura conocida como la pupila. Las fibras musculares de las pupilas del esfínter están dispuestas en un patrón circular alrededor de la pupila, de modo que cuando se activan y contraen, la pupila disminuye de tamaño o se estrecha.

Irrigación

Para entender mejor el suministro de sangre al nervio oculomotor vamos a descomponer en segmentos intracraneales y extracraneales (es decir, en la órbita).

Irrigación intracraneal

La porción inicial del nervio es suministrada por las ramas de la arteria cerebral posterior, las arterias talamoperforantes. Las arterias que surgen directamente de la arteria cerebral posterior, la comunicante posterior, la cerebelosa superior y la arteria basilar también suministrarán sangre a este segmento del nervio.

Las porciones media y distal del nervio son típicamente suministradas por una rama de la arteria carótida interna al pasar por el seno cavernoso, el tronco meningo-hipofisario.

Irrigación extracraneal

Una vez que el nervio oculomotor pasa a través de la fisura orbital superior a la órbita, tanto la rama superior como la inferior son abastecidas por las arterias que surgen de la arteria oftálmica.

Importancia clínica

Los síntomas de una lesión relacionada con el nervio oculomotor pueden diferir según la localización del daño dentro del oculomotor y los núcleos de Edinger-Westphal en el cerebro medio, y si se produce dentro o fuera del tronco cerebral.

Daño dentro de los núcleos del cerebro medio

Dentro del tronco cerebral, la organización de los núcleos oculomotores y de Edinger-Westphal en el mesencéfalo puede significar una localización bastante específica de los daños.

Las lesiones más anteriores dentro del núcleo oculomotor tenderían a dañar el suministro motor del recto inferior ipsilateral y las pupilas del esfínter y los músculos ciliares (núcleo de Edinger-Westphal).

Las lesiones que se produjeran más tarde y lateralmente afectarían al suministro nervioso del recto medio ipsilateral y los músculos oblicuos inferiores, mientras que las lesiones que se produjeran más medialmente podrían afectar al suministro del músculo recto superior contralateral. El suministro nervioso al recto superior es el único caso en el que la entrada proviene del lado contralateral del núcleo oculomotor.

Daño dentro del tronco cerebral

Una lesión en el cerebro medio a nivel del núcleo oculomotor puede dar lugar a dos síndromes diferentes:

• El síndrome de Moritz Benedikt: es una lesión de las fibras del nervio oculomotor al pasar por el núcleo rojo. Una lesión aquí resultará en un temblor contralateral, debido al daño en la entrada del recto superior, y los típicos síntomas de lesión del nervio oculomotor:
  • Desviación del ojo ipsilateral hacia abajo y hacia afuera (debido a la acción de los músculos rectos superiores oblicuos y laterales intactos)
  • Una caída del párpado ipsilateral (ptosis) debido a la falta de acción del elevador del parpado superior
  • Diplopía (visión doble)
  • Pérdida de acomodación ipsilateral y reflejos de luz debido a la falta de pupilas del esfínter y músculos ciliares.
  • Dilatación de la pupila ipsilateral (sin oposición debido a la falta de acción de las pupilas del esfínter)
• Síndrome de Weber: Este síndrome resulta debido a un daño localizado más anteriormente que en el síndrome de Moritz Benedikt, justo antes de que las fibras nerviosas salgan del tronco cerebral. En este caso, los típicos síntomas de lesión del nervio oculomotor están presentes, pero el temblor contralateral progresa a una parálisis de la neurona motora superior contralateral que afecta al recto superior.

Daño fuera del tronco cerebral

El daño al nervio oculomotor después de salir del tronco cerebral da lugar a un conjunto de síntomas conocidos como parálisis del nervio oculomotor. Los síntomas incluyen:

• Desviación del ojo ipsilateral hacia abajo y hacia afuera
• Ptosis
• Visión doble
• Dilatación de la pupila ipsilateral
• Luz que no responde y reflejos de acomodación en el ojo ipsilateral

Recordemos que a medida que las fibras del nervio oculomotor salen del tronco cerebral pasan entre la arteria cerebral posterior y la arteria cerebelosa superior. Esto hace que el nervio oculomotor sea susceptible de sufrir aneurismas que pueden presionar el nervio, o la ruptura del aneurisma, que se manifestará como un repentino dolor de cabeza y síntomas de una lesión del nervio oculomotor.

Curiosamente, la distribución de las fibras motoras viscerales y somáticas, dentro del nervio oculomotor fuera del tronco cerebral, también puede ser importante desde el punto de vista clínico. Las fibras motoras viscerales parasimpáticas asociadas al reflejo pupilar de la luz, tienden a correr superíficamente dentro del nervio.

Por lo tanto, son más susceptibles a la compresión por aneurismas en las arterias cerebrales posteriores o en las arterias comunicantes posteriores, ya que estas arterias se encuentran por encima del nervio al salir del tronco cerebral.

Por otra parte, en la enfermedad isquémica vascular, como en la diabetes, las fibras motoras somáticas más centralizadas tienden a verse afectadas negativamente. Esto se debe a que el suministro de sangre al nervio oculomotor corre en la profundidad del nervio, y las interrupciones de ese suministro de sangre evitarán las fibras más superficiales relacionadas con el reflejo de luz pupilar.

Estos detalles relativos a la ubicación de los componentes motores somáticos y viscerales del nervio oculomotor pueden ser de gran importancia al evaluar el funcionamiento del nervio motor ocular común en los pacientes.

Los síntomas de lesión del nervio oculomotor asociados con la disfunción visceral motora acompañada de dolor de cabeza serían indicativos de un aneurisma. Sin embargo, la disfunción indolora de las funciones motoras somáticas del nervio sería indicativa de una enfermedad isquémica vascular, tal vez como una complicación de la diabetes.

Pruebas de nervios

Probar el funcionamiento correcto del nervio oculomotor puede ser bastante simple, pero es increíblemente importante probar el funcionamiento motor somático y visceral del nervio.

Además, las pruebas deben combinarse con la comprensión de los síntomas que se producirían por el daño a las estructuras del nervio oculomotor dentro de las diferentes regiones del tronco cerebral, y también fuera del tronco cerebral.

Prueba de motor somático

Como sabemos, la función motora somática del nervio suministra información a la mayoría de los músculos que mueven el ojo. A menudo el funcionamiento adecuado de estos músculos se comprueba haciendo que el paciente siga un objeto, como un bolígrafo, con sus ojos en un patrón «H».

Para el funcionamiento del nervio motor ocular común, el médico debe prestar especial atención a la aducción, elevación y depresión del ojo para ver si ocurren estos movimientos. También debe observar el párpado para ver si está caído o no.

Prueba de motor visceral

Aquí hay que comprobar dos funciones: la acomodación y el reflejo de luz de la pupila. Sin embargo, probar el reflejo de luz pupilar es quizás más útil para aislar el compromiso del nervio oculomotor.

Para probar la acomodación, el médico suele hacer que el paciente siga la punta de su dedo o un bolígrafo, mientras lo mueve de lejos a cerca de la cara del paciente. Deben ocurrir dos cosas: los ojos deben rotar ambos medialmente y las pupilas se contraerán.

Desafortunadamente, la falta de rotación medial podría deberse a un daño en la entrada motora somática del recto medial, y la falta de constricción de la pupila en ambos ojos podría indicar un daño en el nervio óptico (CNII) en lugar del nervio oculomotor.

Es difícil determinar si se ha producido un daño en la entrada del músculo ciliar que cambia la forma del cristalino con este tipo de pruebas.

Sin embargo, también probar el reflejo de luz pupilar dará una imagen más completa de la implicación del nervio oculomotor. Esto se logra normalmente haciendo brillar una luz brillante en un ojo y observando la constricción de la pupila en el ojo que está siendo estimulado con la luz, y también en el ojo contralateral.

La información que llega al cerebro desde los ojos viaja a través del nervio óptico. Esta información se envía a los núcleos de Edinger-Westphal derecho e izquierdo, independientemente del ojo que se esté examinando. Si el medico hace brillar una luz en un ojo y ambas pupilas se contraen, esto indica que tanto el nervio óptico como el oculomotor están intactos.

Si la luz brilla en un ojo y ninguna de las dos pupilas se contrae, la ausencia de reflejos de luz directos y consentidos indica una lesión del nervio óptico de ese ojo. En este caso, la información no llega al núcleo de Edinger-Westphal para pasar al nervio oculomotor de ninguno de los dos ojos.

Si la luz que brilla es la de un ojo y la pupila de ese ojo no se contrae (ausencia del reflejo de luz directa), esto indica una lesión del nervio oculomotor de ese ojo.

En este caso la información ha llegado a ambos núcleos de Edinger-Westphal porque el nervio óptico está intacto, pero el nervio oculomotor, al ojo examinado, está lesionado, evitando la constricción de la pupila.