Nervio accesorio

El nervio accesorio es el undécimo nervio craneal apareado (XI par craneal). Tiene una función motora puramente somática, inervan los músculos esternocleidomastoideo y trapecio.

A continuación vamos a ver, las funciones motoras y la relevancia clínica del nervio.

Embriología del nervio accesorio

Los cinco segmentos superiores de la médula espinal albergan el núcleo del nervio accesorio. El desarrollo de la médula espinal comienza con el cierre del tubo neural y la proliferación de los somitas dorsales durante la quinta semana de gestación.

Este proceso implica una serie de eventos inductivos asociados con la proliferación, diferenciación y migración progresiva del tejido nervioso primitivo. Entre la novena y décima semana de gestación, la materia gris primitiva continúa proliferando.

Luego se separa en áreas engrosadas ventrales y dorsales conocidas como placas basales y alares. Las placas basales eventualmente dan lugar al cuerno motor ventral de la médula espinal, del cual surgen las fibras del nervio accesorio espinal.

La parte más caudalosa de la médula oblongada en desarrollo tiene similitudes significativas con la médula espinal en desarrollo. Como los que se encuentran en la médula espinal, los neuroblastos que se encuentran en las placas basales de la médula oblongada también dan lugar a tres núcleos motores.

El núcleo ambiguo surge de la más lateral de las tres columnas de neuroblastos. Para completar, las otras dos columnas forman el núcleo del nervio hipogloso (eferente somático general; NC XII) medialmente, y los núcleos eferentes somáticos especiales que inervan los derivados de los arcos faríngeos.

Durante las semanas 4 a 6 de gestación, el núcleo primitivo ambiguo se encuentra en el centro. Posteriormente, se desplazan lateralmente durante la sexta semana de gestación para formar el núcleo ambiguo del que surgen los componentes eferentes viscerales generales del glosofaringeo, el vago y parte de los nervios craneales accesorios (NC IX, X y parte del XI, respectivamente).

El desarrollo del núcleo sigue un patrón craneocaudal entre las semanas 7 y 12 de gestación, en el que la parte craneal del núcleo se organiza inicialmente y la porción caudal del núcleo es la última en organizarse. Es el tercio caudal del núcleo ambiguo el que da lugar a las pocas raíces del nervio accesorio craneal.

Anatomía del nervio accesorio

Tradicionalmente, el nervio accesorio ha sido descrito como un nervio que tiene raíces tanto espinales como craneales. En consecuencia, el nervio se discute comúnmente de acuerdo a las dos divisiones (es decir, raíces craneales y espinales).

La división craneal (rama interna) emerge de la médula oblongada del tronco encefálico a nivel del núcleo ambiguo. El núcleo ambiguo es una gran neurona motora que está incrustada en la formación reticular. La parte caudal de la neurona motora también es continua con el núcleo del nervio accesorio.

La parte espinal (rama externa) del nervio accesorio sale de la superficie anterior de los cinco segmentos superiores de la médula espinal entre los surcos dorsales y ventrales.

Núcleos del nervio accesorio

Las neuronas motoras de cada uno de los cinco segmentos cervicales superiores dan lugar a las raíces neuronales que sobresalen de la superficie anterior de la médula espinal. Este núcleo accesorio espinal (también llamado núcleo accesorio propiamente dicho) raramente se extiende más allá de C5 pero se ha observado tan bajo como C7. Las raíces eventualmente se unen para formar una fibra nerviosa solitaria conocida como el nervio espinal accesorio.

El tercio caudal del núcleo ambiguo también da lugar a varias raíces que se fusionan para formar una sola raíz nerviosa. Esta porción del núcleo ambiguo se denomina núcleo craneal del nervio accesorio.

Las neuronas motoras que componen estos núcleos se clasifican como neuronas motoras inferiores ramificadas. Utilizan la acetilcolina (ACh) como su neurotransmisor, tienen objetivos en los órganos finales fuera del sistema nervioso central, y dan lugar a la paresia (parálisis) cuando se les lesiona.

Los núcleos también reciben inervación corticonuclear bilateral. Por lo tanto, es posible que el órgano motor final no se vea gravemente afectado por las lesiones de las neuronas motoras superiores unilaterales.

Vía nerviosa accesoria

El camino del nervio accesorio puede ser subdividido en varios componentes. El nervio tiene un curso intracraneal, un breve paso a través de un foramen, y un curso extracraneal. El curso extracraneal puede ser subdividido en el curso en los triángulos anteriores, y luego en los posteriores, del cuello.

Parte espinal

La porción espinal surge de las neuronas de la médula espinal superior, específicamente las raíces nerviosas espinales C1-C5 / C6. Estas fibras se fusionan para formar la parte espinal del nervio accesorio, que luego corre hacia arriba para ingresar a la cavidad craneal a través del agujero magno.

El nervio atraviesa la fosa craneal posterior para alcanzar el agujero yugular. Resuelve brevemente la porción craneal del nervio accesorio, antes de salir del cráneo (junto con los nervios del glosofaríngeo y del nervio vago).

Fuera del cráneo, la parte espinal desciende a lo largo de la arteria carótida interna para alcanzar el músculo esternocleidomastoideo, que inerva. A continuación, se desplaza a través del triángulo posterior del cuello para suministrar las fibras del motor al trapecio.

Ojo: el curso extracraneal del nervio accesorio es relativamente superficial (corre entre las capas de inversión y prevertebrales de la fascia), y por lo tanto lo deja vulnerable al daño.

Parte craneal

La porción craneal es mucho más pequeña, y se presenta del aspecto lateral de la médula oblongada. Deja el cráneo a través del foramen yugular, donde entra brevemente en contacto con la parte espinal del nervio accesorio.

Inmediatamente después de dejar el cráneo, la parte craneal se combina con el nervio vago en el ganglio inferior del nervio vago (un ganglio es una colección de cuerpos de células nerviosas).

Las fibras de la parte craneal se distribuyen a través del nervio vago. Por esta razón, la parte craneal del nervio accesorio se considera como parte del nervio vago.

Función motora

El nervio accesorio espinal inerva dos músculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.

Esternocleidomastoideo

• Aditamentos: se ejecuta desde el proceso mastoideo del hueso temporal hasta el manubrio (cabeza esternal) y el tercio medial de la clavícula (cabeza clavicular).
• Acciones: flexión lateral y rotación del cuello al actuar unilateralmente, y extensión del cuello en las articulaciones atlanto-occipitales al actuar bilateralmente.

Trapecio

• Aditamentos: se extiende desde la base del cráneo y los procesos espinales de la vértebra C7–T12 hasta el tercio lateral de la clavícula y el acromion de la escápula.
• Acciones: se compone de fibras superiores, medias e inferiores. Las fibras superiores del trapecio elevan la escápula y la giran durante la aducción del brazo. Las fibras medias retraen el omóplato y las fibras más bajas tiran de la escápula inferiormente.

Examen del nervio accesorio

Con todos los exámenes clínicos, asegúrese de presentarse al paciente y explicarle el procedimiento de examen que se hará. La evaluación del nervio accesorio en el entorno clínico puede realizarse rápidamente comprobando la masa muscular, el tono y la potencia.

Con el paciente sentado en posición vertical, exponga adecuadamente al paciente para visualizar los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. Póngase de pie delante del paciente para inspeccionar si hay signos de hipertrofia muscular o desgaste del esternocleidomastoideo.

Además, palpe rápidamente el músculo esternocleidomastoideo y compare los resultados con los del músculo contralateral. Repita el proceso de inspección y palpación alterna del músculo trapecio mientras está de pie detrás del paciente.

También, mientras está de pie detrás del paciente, pídale que se encoja de hombros mientras las manos examinadoras aplican una presión opuesta hacia abajo. Esto evalúa el poder de los músculos del trapecio.

Cuando esté frente al paciente, pídale que gire la cabeza hacia la izquierda mientras la mano examinadora aplica un continuo opuesto a la barbilla izquierda. Esto evalúa la potencia del músculo esternocleidomastoideo. Pruebe el otro esternocleidomastoideo invirtiendo la prueba.

Importancia clínica

Rara vez hay lesiones aisladas del nervio accesorio. Las lesiones del nervio accesorio pueden clasificarse según el lugar en el que, a lo largo del curso del nervio, surge la lesión. Estas lesiones también pueden ser localizadas porque hay síntomas específicos asociados con diferentes lesiones segmentarias.

En términos generales, cualquier lesión del XI par craneal se presentará con parálisis tanto del trapecio como del esternocleidomastoideo. Esto se caracterizará por el desgaste de las fibras craneales del trapecio y de todo el esternocleidomastoideo, el desplazamiento del escápula, la incapacidad de mantener la cabeza en posición neutral (cabeza caída).

Lesiones extracraneales

Las lesiones iatrogénicas y traumáticas del cuello representan una cantidad significativa de casos de lesiones extracraneales del nervio accesorio. La post-radioterapia también ha sido identificada como una causa de lesiones aisladas del XI par craneal.

Lesiones dentro del agujero

Una lesión aislada del nervio accesorio dentro del foramen yugular es muy poco común. Los desórdenes dentro del foramen usualmente afectan todos los nervios y vasos que viajan a través de este pasaje. Estas lesiones pueden verse en ciertos síndromes como:

• Síndrome de Collet-Sicard: varias parálisis de nervios craneales resultantes de un schwannoma o tumor glómico yugular del foramen yugular.
• Síndrome de Vernet: también conocido como síndrome del agujero yugular e implica paresia motora de los nervios craneales IX, X y XI. Comparte etiologías similares con el síndrome de Collet-Sicard.
• Síndrome de Villaret: se refiere a un desorden del espacio retroparotideo, que resulta en la parálisis de los pares craneales IX, X, XI y XII, así como en el síndrome de Horner (ptosis, miosis y enoftalmos).

Lesiones del núcleo

Muy raramente las lesiones aisladas del nervio accesorio causan parálisis muscular. En el caso de que se produjera, se asociaría a una lesión medular baja o a una cervical alta. La siringomielia, los tumores del tronco cerebral o los infartos pueden dar lugar a estas lesiones.

Lesiones sobre el núcleo

Aunque el núcleo accesorio recibe una proyección cortical bilateral, todavía pueden presentarse con síntomas únicos después de las lesiones hemisféricas. La parálisis contralateral del trapecio y la parálisis ipsilateral del esternocleidomastoideo están asociadas a un infarto cortical unilateral.

El paciente se presenta con la cabeza girada hacia el lado de la lesión y alejada del lado paralizado del cuerpo. Además, si hay una convulsión parcial que afecta sólo a un hemisferio, el paciente experimentará una contracción del esternocleidomastoideo ipsilateral (es decir, la cara se girará hacia el lado de la convulsión).

Por lo tanto, los pacientes miran hacia la lesión con un accidente cerebrovascular (derrame cerebral) y se alejan de la lesión con una convulsión.

Señales y síntomas de lesión del nervio accesorio

El dolor es el síntoma más común de los pacientes con una lesión nerviosa accesoria. A menudo es ipsilateral a la lesión y puede irradiarse a lo largo de la parte superior de la espalda y el cuello. El soportar peso en el lado afectado tiende a agravar los síntomas.

Además, los pacientes pueden tener problemas para realizar actividades básicas de la vida diaria que requieren la elevación del hombro, ya que experimentan un grado variable de debilidad dependiendo de la extensión de la lesión. También puede haber antecedentes que sugieran un mecanismo de lesión.

Al inspeccionar el propio hombro (no el nervio craneal como se ha descrito anteriormente) el paciente sólo puede tener signos de atrofia muscular si la lesión ha estado presente durante un tiempo.

Sin embargo, puede haber caída del hombro afectado ya que el músculo ya no es capaz de elevar el hombro de forma pasiva. La articulación puede volverse rígida y difícil de movilizar tanto con maniobras activas como pasivas. Sin el apoyo del músculo trapecio en la clavícula, puede haber subluxación o hipertrofia en la articulación esternoclavicular. Además, la cabeza del húmero puede ser rotada internamente.