Histología de los ganglios linfáticos

Histología de los ganglios linfáticos. La presencia de organismos extraños dentro del flujo sanguíneo puede desencadenar una cascada masiva de eventos que perturbarán muchos microambientes homeostáticos dentro del cuerpo. Por lo tanto, el sistema inmunológico lleva a cabo una detallada vigilancia de la sangre para detectar estos patógenos. Un método de detección se lleva a cabo a nivel de los ganglios linfáticos.

Estos son órganos linfáticos secundarios que están ampliamente distribuidos por todo el cuerpo. Además de su papel en la regulación inmunológica, el sistema linfático también es importante para la regulación inmunológica y la absorción de grasas.

Entre 400 y 450 nódulos linfáticos están dispersos en el cuerpo humano promedio. Se encuentran a lo largo de los vasos linfáticos, que transportan el líquido del espacio intersticial a la circulación principal. Son particularmente abundantes en las áreas cervical, axilar, inguinal, perihilar e intraabdominal. Estos lugares son puntos vulnerables de entrada de patógenos en el entorno intrínseco del huésped. Por ello, es importante que se maximice la vigilancia en esas zonas.

En este artículo revisaremos la embriología y la anatomía macroscópica de los ganglios linfáticos. Sin embargo, se centrará principalmente en la composición histológica de estas estructuras, así como en los puntos clínicamente relevantes con respecto a la función de los ganglios linfáticos.

Anatomía macroscópica

Aproximadamente de 0,1 por 2,5 cm, el ganglio linfático es una estructura glandular relativamente pequeña que se asemeja a un frijol. Tiene una superficie convexa que es penetrada por vasos linfáticos aferentes.

En el lado opuesto, hay una concavidad que es penetrada por la arteria, vena y nervio irrigadores y también permite la salida de los vasos linfáticos eferentes. Esta concavidad se conoce como hilio del ganglio linfático. Están suspendidos en tejido conectivo laxo que sigue la vasculatura grande.

Estructura histológica

Los ganglios linfáticos están encapsulados por tejido conectivo denso compuesto por fibras de elastina y colágeno junto con fibroblastos intercalados. La superficie convexa del ganglio linfático está perforada por numerosos vasos linfáticos aferentes.

Se extienden a las áreas más profundas del ganglio linfático a través de las extensiones trabeculares de la corteza. A medida que las trabéculas penetran en el ganglio linfático, continúan como fibrillas de reticulina (colágeno tipo III) que ofrecen soporte estructural adicional a la glándula.

El análisis de un corte transversal de un ganglio linfático revela que se subdivide en tres regiones:

Corteza externa

La capa más exterior es la corteza. Está compuesta por un seno subcapsular, un seno cortical y nódulos linfáticos. El seno subcapsular es el primer espacio en el que el líquido linfático de los canales aferentes entra en el nódulo. El líquido viaja desde aquí a los senos corticales, que son las ramas del seno subcapsular. Los senos corticales también se conocen como senos trabeculares porque viajan a lo largo de la red trabecular dentro del nódulo linfático.

El endotelio de los senos trabeculares está perforado por procesos dendríticos y fibras de reticulina. Las células presentadoras de antígeno (CPA), el antígeno circulante y los linfocitos que fluyen dentro de la linfa pueden acceder al tejido linfático dentro de los ganglios a través del endotelio alterado.

La capa cortical también tiene agregados relativamente grandes de linfocitos T auxiliares y linfocitos B que se dividen rápidamente en la parte periférica de los ganglios linfáticos. Aunque tanto las células T como las células B están presentes en la corteza, las células B son más abundantes que las células T en esta región.

Estos nódulos linfoides están situados alrededor de las extensiones ramificadas y entrelazadas de las células dendríticas foliculares (CDF). Los nódulos pueden tener o no un centro germinal dependiendo de si se trata de un folículo primario o secundario.

La tinción histológica de las muestras de los ganglios linfáticos está fuertemente influenciada por la cantidad de antígeno a la que están expuestas las células del ganglio linfático. Además, el número de células dentro del ganglio así como la separación distintiva de los cordones también está influenciado por la exposición antigénica.

Como resultado, el folículo primario está compuesto de pequeños linfocitos inactivos en todo su recorrido, mientras que el folículo secundario tiene una colección heterogénea de grandes linfocitos B que ya han sido activados por los antígenos incitadores. Los folículos primarios absorben menos manchas histológicas que los secundarios. Esto se debe probablemente a que hay menos células en el folículo primario en comparación con el folículo secundario.

El centro germinal se puede subdividir en una zona oscura, una zona clara y una zona de manto. Cada zona facilita diferentes aspectos de la maduración de la afinidad de las células B. En el aspecto periférico del centro germinal, las células B inactivas se encuentran en la zona del manto.

Estas células se caracterizan por una intensa tinción basófila, pequeño volumen citoplasmático y un núcleo heterocromático. Otras células en la zona del manto incluyen las células dendríticas foliculares, así como los macrófagos y linfocitos T auxiliares ocasionales. El destino de las células B en la zona del manto puede ser de dos maneras.

Estas células permanecen en el ganglio linfático y maduran en células plasmáticas secretoras de anticuerpos y permanecen en el ganglio linfático, o se transforman en células B de memoria que vuelven a entrar en la circulación sistémica.

Las otras dos zonas del centro germinal son la zona clara y la zona oscura. La zona clara contiene centrocitos que interactúan con células dendríticas foliculares que expresan antígeno intacto en su superficie. Los centrocitos con unión de alta afinidad al antígeno de células dendríticas foliculares persistirán, mientras que aquellos con unión débil sufren apoptosis.

Mientras que los macrófagos residentes ayudan a limpiar las células B apoptóticas, las células T auxiliares apoyan a las células B restantes y fomentan la fase de cambio de clase de la madurez celular. En la zona oscura del centro germinal, los centroblastos son altamente mitóticos y tienen una gran probabilidad de producir anticuerpos mutados. Estas son las células fuente de la zona clara.

Corteza interna o paracorteza

Profundo a la capa cortical está la paracorteza. Sus márgenes se mezclan con la corteza superficial y la médula profunda. Las principales características distintivas son la ausencia de nódulos linfoides y el gran número de linfocitos T (ambos grupos de diferenciación 4 y 8 células T positivas [CD4 + y CD8 +]) dentro del estroma de la paracorteza.

La paracorteza también tiene vénulas únicas conocidas como vénulas de endotelio alto. La mayoría de los linfocitos que ingresan al ganglio linfático lo hacen a través de estos canales. Están formados por endotelio cuboidal que está equipado apicalmente con integrinas y glicoproteínas.

Ambos marcadores de superficie permiten el paso sin obstáculos de linfocitos (es decir, diapédesis) desde la sangre que se filtra al ganglio linfático. Estos vasos especializados también están presentes en el tejido linfático asociado a la mucosa distribuido por todo el tracto gastrointestinal. Sin embargo, se encuentran en su nivel más alto de desarrollo dentro de los ganglios linfáticos.

Médula

La capa más profunda del ganglio linfático es la médula. Se subdivide funcional e histológicamente en otras dos regiones; que son los cordones medulares y los senos nasales. Los cordones están poblados por células plasmáticas, así como por células B y células T.

Las células están dispuestas en proyecciones en forma de cordón que se extienden centralmente desde la paracorteza. Los entrelazamientos entre los cordones son áreas distendidas revestidas por endotelio discontinuo. La superficie luminal de los senos también contiene una vasta red de procesos celulares reticulares.

Actúan como el punto final de filtración de la linfa circulante. Los senos medulares son las continuaciones terminales de los senos corticales periféricos. Finalmente culminan en el hilio del nodo linfático para formar vasos linfáticos eferentes.

Los vasos linfáticos están revestidos por una sola capa de endotelio escamoso. Están equipados con válvulas que promueven el flujo unidireccional de la linfa desde los vasos linfáticos aferentes hasta el ganglio linfático y luego a los vasos linfáticos eferentes. Los canales linfáticos aferentes llevan la linfa con antígeno flotante libre o ligado al complemento al espacio subcapsular.

Cabe destacar que el espacio subcapsular se extiende alrededor de todo el ganglio linfático, excepto en el hilio. La linfa fluye entonces a través de los senos corticales.

Irrigación

El suministro arterial de los ganglios linfáticos se deriva de los vasos que rodean dentro de sus respectivas regiones. Por ejemplo, los ganglios linfáticos axilares son perfundidos por las ramas arteriales de la arteria axilar. Cada arteria linfática tiene acceso al nódulo a través del hilio.

A medida que el vaso penetra en esta área, emite una miríada de ramas rectas dentro de la médula que también arborizan para irrigar áreas que están distales a los vasos.

En la corteza, las arterias rectas se ramifican en arteriolas que forman redes anastomóticas muy apretadas. Los capilares se ven más comúnmente alrededor de los centros germinales, donde normalmente hay menos arteriolas. Los capilares también se hacen más numerosos cuando hay una estimulación antigénica del ganglio linfático.

Las arteriolas y los capilares vuelven entonces a redes anastomosantes igualmente numerosas de vénulas y venas. Tienden a seguir el curso de las arterias y arteriolas en la dirección opuesta. Eventualmente las venas salen del nódulo por el mismo punto de entrada de las arterias (el hilio).

Embriología de los ganglio linfático

Unas semanas después del inicio del desarrollo cardiovascular (tercera semana de gestación), el sistema linfático comienza a tomar forma (sexta semana de gestación).

Numerosos estudios que datan de 1995 a 2002 identificaron el receptor 3 del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR 3), el factor de crecimiento endotelial vascular C (VEGF C) y prospero homebox 1 (PROX1) como componentes integrales en el desarrollo de los vasos linfáticos.

Si bien VEGFR 3 y VEGF C son esenciales para la diferenciación vascular del mesénquima, la presencia de PROX1 es imperativa para la diferenciación de células endoteliales linfáticas. La confirmación definitiva de la teoría de la derivada venosa postulada en 1902 fue confirmada recientemente en 2007.

Una teoría proponía que las salidas del endotelio venoso (es decir, los divertículos) dan lugar a la formación de sacos linfáticos. Otra escuela de pensamiento propone que el sistema linfático, como el resto de la red vascular, se origina a partir de células que surgen de la capa mesenquimal y se desarrolla de forma separada de las venas. La primera teoría, propuesta en 1909, es el concepto más ampliamente aceptado.

Los sacos linfáticos se desarrollan adyacentes a la red venosa primitiva. Los sacos linfáticos identificados en la etapa temprana del desarrollo están emparejados (sacos linfáticos yugular y posterior) y sacos linfáticos no apareados (retroperitoneal y Cisterna del quilo). Se forman sacos linfáticos yugulares alrededor de las venas cardinales superiores (precursoras de las venas yugulares).

Hay sacos linfáticos axilares que se desarrollan alrededor de la vena subclavia derecha. En el lado izquierdo, el conducto torácico se forma a ambos lados de la vena braquiocefálica izquierda. También hay sacos lumbares e ilíacos que se forman caudalmente. Los sacos lumbo-ilíaco, yugular y axilar son estructuras bilaterales.

Los ganglios cervicales profundos son los primeros en desarrollarse a partir de su saco linfático. Le siguen los ganglios linfáticos axilares, paraesternales y mediastínicos; que también surgen de sus respectivos sacos linfáticos. Los ganglios retroperitoneales, lumboilíacos e inguinales se derivan de los sacos linfáticos lumboilíacos. La diferenciación de saco a nodos ocurre cuando los sacos son invadidos y segmentados por células mesenquimales adyacentes.

El mesénquima también forma la cápsula de los ganglios linfáticos y el estroma del tejido conectivo. Más específicamente, da lugar a las células reticulares fibroblásticas que producen el estroma del tejido conectivo así como su matriz extracelular.

Eventualmente se forman células inductoras de tejido linfoide que promueven el desarrollo de tejido linfoide dentro del ganglio linfático. Hay una invasión posterior de los ganglios linfáticos por linfocitos tímicos poco antes o durante el período prenatal. Estos linfocitos T tienden a migrar a la corteza más profunda, mientras que los linfocitos B migran a la corteza externa de los nódulos linfáticos.

Importancia clínica

Linfadenopatía

Ciertos grupos de ganglios linfáticos son responsables de drenar la linfa de determinadas regiones del cuerpo. Por ejemplo, el líquido linfático de las extremidades inferiores y el área perineal drenará a los ganglios linfáticos inguinales. Tenga en cuenta que esta linfa puede contener antígeno patógeno de posibles invasores.

Esta estimulación antigénica puede resultar en un agrandamiento local de los ganglios linfáticos que drenan esa región en particular. La estimulación antigénica también puede provocar cambios no solo en el tamaño de los ganglios, sino también en su consistencia. Este proceso se conoce como linfadenopatía; también es aplicable a cualquier proceso patológico que afecte al sistema reticuloendotelial.

El agrandamiento de los ganglios linfáticos se considera significativo según el tamaño de los ganglios. Una regla general establece que cualquier agrandamiento mayor de 1 cm de más de un ganglio linfático se considera linfadenopatía. Sin embargo, algunos médicos dicen que el agrandamiento debe estar relacionado con la región en la que se encuentran los ganglios. En otras palabras:

• Los ganglios linfáticos cervicales mayores de 2 cm se consideran significativos
• Los ganglios linfáticos axilares mayores de 1 cm se consideran significativos
• Los ganglios linfáticos inguinales mayores de 1,5 cm se consideran significativos

La linfadenopatía puede clasificarse además como local o generalizada. Si la inflamación de los ganglios sólo se observa en una región (es decir, la cervical o la axilar) entonces es local. Pero si los ganglios inflamados se encuentran en más de una zona (es decir, epitrocleares y cervicales) entonces es generalizada.

Típicamente, los ganglios linfáticos inflamados son un reflejo de infecciones virales o bacterianas autolimitadas en los niños. Sin embargo, hay otras condiciones no benignas que también pueden dar lugar a la linfadenopatía.

Además, en los adultos es poco probable que se encuentren ganglios linfáticos en estado de reposo, ya que una exposición anterior puede incitar a cambios morfológicos de larga duración en los ganglios. Por lo tanto, es importante diferenciar entre un proceso de enfermedad en curso y una exposición pasada. No obstante, no se deben ignorar los ganglios hinchados.

La linfadenopatía no debe confundirse con la linfadenitis. Esta última se refiere a un proceso inflamatorio agudo dentro del ganglio linfático. Aunque esta condición también se presenta con un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, se caracteriza por la presencia de ganglios linfáticos dolorosos e indoloros. Esto contrasta con la linfadenopatía, en la que los ganglios linfáticos son indoloros a la palpación y no son eritematosos.

Los clínicos pueden utilizar las pistas del agrandamiento de los ganglios linfáticos para determinar dónde se produce el insulto subyacente. La palpación de los ganglios linfáticos es una habilidad clínica que es relativamente fácil de dominar y no debe ser descuidada.

La palpación de los ganglios linfáticos es particularmente importante durante el examen general de un paciente, así como durante el examen de sistemas específicos como el sistema respiratorio y el examen abdominal. Entre las zonas comunes que se pueden palpar figuran los ganglios epitrocleares, axilares, cervicales, pre y postauriculares, occipitales, submandibulares y submentales.

También pueden palparse los ganglios inguinales, pero los ganglios poplíteos son difíciles de apreciar. Además del tamaño y la ubicación de los ganglios, el médico también debe tener en cuenta si estos ganglios son sensibles, indoloros y febriles, ya que esto apunta a un diagnóstico clínico de linfadenitis. Los ganglios linfáticos que están inmóviles, agrupados y firmes son más que probablemente (pero no exclusivamente) un signo de malignidad que los que se describieron anteriormente.

La lista de factores etiológicos que conducen a la linfadenopatía es bastante ecléctica. En general, se pueden clasificar en función de si la linfadenopatía es generalizada (sistémica) o regional (localizada). A continuación se presenta una lista truncada de las causas de la linfadenopatía:

• Generalizado
  • Infecciones
    • Viral
    • Bacteriano
    • Parásito
  • Trastornos autoinmunitarios y de hipersensibilidad
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Reacciones farmacológicas
  • Trastornos de almacenamiento
    • Enfermedad de Gaucher
  • Neoplasias
    • Leucemias
    • Linfomas
• Regional (específicamente aquellos que son palpables)
  • Cervical
    • Infecciones del tracto respiratorio superior
    • Mononucleosis infecciosa
    • Leucemias
    • Linfomas
  • Submaxilar y Submental
    • Infección oral
  • Occipital
    • Tiña de la cabeza
    • Rubéola
    • Roséola
  • Preauricular
    • Infección cutánea
    • Enfermedad por arañazo de gato
  • Supraclavicular
    • Tuberculosis
    • Linfoma
  • Axilar
    • Reacción de inmunización
    • Lesiones no neoplásicas de la mama
    • Mastitis
    • Brucelosis
    • Linfoma
  • Inguinal
    • Picaduras de insectos
    • Infecciones de transmisión sexual

Linfadenectomía

En los casos en que se cree que la linfadenopatía es el resultado de un proceso no benigno, se puede justificar la escisión quirúrgica del ganglio. La linfadenectomía es un enfoque diagnóstico y terapéutico para el manejo de pacientes con tumores malignos. A menudo se realiza además de extirpar un tumor primario.

Recuerde que una característica distintiva de los cánceres es su capacidad para hacer metástasis. Si estas células malignas obtienen acceso a la linfa circulante, pueden diseminarse por todo el cuerpo y alojarse en los ganglios linfáticos. Esto resultará en la formación de un sitio secundario desde el cual estos nodos pueden diseminarse.

Por lo tanto, los médicos utilizan esta información como parte de la estadificación de la malignidad. La etapa de la malignidad también influye en el modo de tratamiento que sería mejor para el paciente.

Linfedema

Una complicación interesante de la linfadenectomía es el linfedema. Se trata de un trastorno del sistema linfático caracterizado por la hinchazón de las extremidades como resultado de la interrupción de las vías linfáticas. Aunque es una complicación de la resección de los ganglios linfáticos, también puede ocurrir fuera de una intervención quirúrgica.

El proceso se subdivide etiológicamente en linfedema primario y secundario. El linfedema primario es el resultado de los canales linfáticos hipoplásicos. Es una causa poco común de la enfermedad que puede verse en pacientes tan jóvenes como de 2 años de edad.

También hay asociaciones con el linfedema y otros trastornos genéticos como el síndrome de Turner. Más comúnmente, la causa del linfedema es secundaria a la obstrucción o destrucción de los canales linfáticos. La cirugía y la radioterapia son las causas iatrogénicas más comunes del linfedema. También se ha implicado en el proceso la lesión traumática de los ganglios o vasos linfáticos. Las infecciones parasitarias (filariasis) y la obstrucción metastásica son también otras causas destacadas.